新生儿破伤风专题
- 导读
- 什么是新生儿破伤风
- 新生儿破伤风的传播途径
- 引起新生儿破伤风的原因
- 新生儿破伤风的症状
- 新生儿破伤风的检查方法
- 新生儿破伤风的病因
- 新生儿破伤风的治疗
- 新生儿破伤风的治疗方案
- 新生儿破伤风的预防
什么是新生儿破伤风
新生儿破伤风(tetanusofnewborn)是由破伤风厌氧芽孢梭菌由脐部侵入引起的一种急性感染性疾病。常在生后7天左右发病，临床上以全身骨骼肌的强直性痉挛、牙关紧闭为特征，故有“脐风”“七日风”“锁口风”之称。
新生儿破伤风的传播途径
（一）传染源带有破伤风杆菌的人和动物是本病传染源。在通常情况下不引起疾病，仅在发生创伤并受到破伤风杆菌侵入时才会引起疾病。潜伏期2小时到数月数年。
（二）传播途径破伤风芽胞杆菌是土壤中常见菌群之一，在自然界分布极广。破伤风杆菌广泛存在于人类及家禽、家畜等肠道中，随粪便排出体外而污染土壤，并随土壤或尘埃经创伤或伤口进入人体。其感染方式主要有：
1、创伤感染：因外伤受带有破伤风杆菌的泥土或其他异物感染。
2、脐带感染：用不洁的器械切割脐带，或用不洁的敷料处理脐带，使脐带伤口被破伤风杆菌污染所致。
3、其它感染：产道、耳道、拔牙、鼠咬和手术后感染等。
（三）易感人群普遍易感，但不会造成人群传播，病人恢复后也不能产生病后免疫力。
（四）流行特征遍及全球，多呈散发；有显著的地区差异，且病死率高。
引起新生儿破伤风的原因
发病的主要原因是接生时用未经严格消毒的剪刀剪断脐带，或接生者双手不洁，或出生后不注意脐部的清洁消毒，致使破伤新生儿破伤风又称“四六风”“七日风”或“脐风”。通常是在接生断脐时，由于接生人员的手或所用的剪刀、纱布未经消毒或消毒不严密，脐部被破伤风杆菌侵入而引起。多数发生在出生后4-7天。破伤风杆菌为革兰阳性厌氧菌，其芽胞抵抗力强，普通消毒剂无效，破伤风杆菌广泛存在于土壤、尘埃和粪便中，当用该菌污染的器械断脐或包扎时破伤风杆菌即进入脐部，包扎引起的缺氧环境更有利与破伤风杆菌繁殖，其产生的痉挛毒素沿神经干、淋巴液等传至脊髓和脑干，与中枢神经组织中神经节苷脂结合，使后者不能释放抑制性神经介质(甘氨酸、氨基丁酸)引起全身肌肉强烈持续收缩，此毒素也可兴奋交感神经，引起心动过速，血压升高，多汗等。
新生儿破伤风的症状
伏期大多4～8天(3～l4天)。潜伏期与出现症状到首次抽搐的时间越短，预后越差。一般以哭吵不安起病，患儿想吃，但口张不大，吸吮困难。随后牙关紧闭，眉举额皱，口角上牵，出现“苦笑”面容，双拳紧握，上肢过度屈曲，下肢伸直，成角弓反张状。强直性痉挛阵阵发作，间歇期肌肉收缩仍继续存在，轻微刺激(声、光、轻触、饮水、轻刺等)常诱发痉挛发作。呼吸肌与喉肌痉挛引起呼吸困难、青紫、窒息；咽肌痉挛使唾液充满口腔；膀胱及直肠括约肌痉挛可导致尿潴留和便秘。患儿神志清醒，早期多不发热，以后体温升高可因全身肌肉反复强直痉挛引起，亦可因肺炎等继发感染所致。经及时处理能度过痉挛期者，其发作逐渐减少、减轻，数周后痊愈。否则因越发越频、缺氧窒息或继发感染而死亡。
新生儿破伤风的检查方法
1、周围血象可因脐带继发感染或持续痉挛引起的应激反应而呈感染性血象，中性粒细胞增高。
2、细菌培养脐部分泌物培养可分离出破伤风杆菌，但仅部分患儿阳性。
3、脑脊液脑脊液检查正常。
4、X线胸片检查可明确有无继发肺部感染。
5、脑CT无明显异常，无颅内出血表现，可与新生儿颅内出血症引起的惊厥鉴别。
6、脑电图检查无明显异常。
新生儿破伤风的病因
新生儿破伤风发病的主要原因是接生时用未经严格消毒的剪刀剪断脐带，或接生者双手不洁，或出生后不注意脐部的清洁消毒，致使破伤新生儿破伤风又称“四六风”“七日风”或“脐风”。
1.发病原因
感染方式常为用未消毒的剪刀，线绳来断脐，结扎脐带；接生者的手或包盖脐带残端的棉花纱布未严格消毒时，破伤风梭菌即可由此侵入，新生儿破伤风偶可发生于预防接种消毒不严之后，伤风杆菌不是组织侵袭性细菌，仅通过破伤风痉挛毒素致病；破伤风毒素是已知毒素中排位第2的毒素，仅次于肉毒毒素，其致死量约10-6mg/kg。
2.发病机制
（1）坏死的脐残端及其上的覆盖物使该处氧化还原电势降低，有利破伤风梭菌出芽繁殖并产生破伤风痉挛毒素而致病，随着毒素的释放，产生毒素的细菌死亡，溶解，破伤风毒素经淋巴液中淋巴细胞入血，附在球蛋白到达中枢神经系统。
2）也可由肌肉神经结合处吸收，通过外周神经的内膜和外膜间隙或运动神经轴上行至脊髓和脑干，此毒素一旦与中枢神经组织中的神经节苷脂结合，抗毒素也不能中和，毒素与灰质中突触小体膜的神经节苷脂结合后，使它不能释放抑制性神经介质（甘氨酸，氨基丁酸），以致运动神经系统对传入刺激的反射强化，导致屈肌与伸肌同时强烈地持续收缩，活动越频繁的肌群，越先受累，故咀嚼肌痉挛使牙关紧闭，面肌痉挛而呈苦笑面容，腹背肌当痉挛较强后，形成角弓反张，此毒素亦可兴奋交感神经，导致心动过速，高血压，多汗等表现。
新生儿破伤风的治疗
1.止痉药：破伤风的抽搐是由于破伤风杆菌痉挛毒素与神经细胞结合所致，反复严重抽搐会造成重要脏器，特别是脑、心、肾的缺氧而导致严重后果。抽搐的能量消耗大，同时还会引起呼吸系统并发症。故有效地控制抽搐，就成为治疗破伤风的关键。止痉药以能控制抽搐，使患儿处于嗜睡状态，刺激能醒为宜，理想的止痉药物应该是能很快控制抽搐而不具有呼吸抑制及其他副作用。
2.中和毒素：破伤风抗毒素可中和游离破伤风毒素，对已与神经节苷脂结合的毒素无效。因此，愈早用愈好。破伤风抗病毒（TAT）1-2万U稀释后肌注或静脉滴注，另取3000U脐周注射，用前须做皮肤过敏试验，皮试阳性者需用脱敏疗法注射。或破伤风免疫球蛋白（TIG）500U肌注，TIG血浓度高，半衰期长达30天，不会发生过敏反应，不必做过敏试验，但价格较昂贵。
3.抗生素：用于杀灭破伤风梭状芽孢杆菌。抗生素的应用青霉素、四环素对动物感染破伤风杆菌有保护作用，临床应用亦证明其疗效。青霉素每日20万U/kg，或头孢菌素、钾硝唑、静脉滴注，每日15mg/kg，分次静脉滴注7-10天。
4.其他治疗：脐部用3%过氧化氢或1:4000高锰酸钾溶液清洗，涂抹碘酒以消灭剩余的破伤风杆菌。发作时缺氧者予以间歇性吸氧，严重者需要气管插管，呼吸机辅助通气。有脑水肿时应用脱水剂。
5.护理营养：将患儿置于安静、避光的环境，保持体温稳定，必要的操作集中进行，尽量减少刺激以减少痉挛发作。及时清理呼吸道的分泌物，保持呼吸道畅通。病初应禁食，予以肠道外营养，症状减轻后试用胃管喂养，逐渐过渡到经口喂养。
新生儿破伤风的治疗方案
一、一般治疗
1、护理：保持室内安静、避光，减少刺激，避免扰动，必须的操作如测体温、翻身等尽量集中同时进行。及时清除痰液，可采用气管插管冲洗吸痰法，保持呼吸道通畅及口腔、皮肤清洁。
2、保证营养和水分供给：后期可鼻饲乳品，如痉挛频繁不能鼻饲，可用静脉营养。
3、给氧：有缺氧及青紫时给氧，如窒息、呼吸衰竭者应用呼吸机辅助通气。气管切开在新生儿一般不如气管插管使用呼吸机安全。有脑水肿应用甘露醇等脱水剂。
二、控制痉挛是治疗本病的成败关键。
1、安定：有松弛肌肉及抗惊厥作用，每次0.2～0.3mg/kg，缓慢静注，每4～6小时1次，若止痉效果不佳，可逐渐增加至每次1mg/kg，痉挛好转后再鼻饲给药，可每次0.5～1mg/kg，必要时还可加大剂量，口服安定的半衰期长达10余小时至3天。近年来，国内有报道应用大剂量安定治疗重症新生儿破伤风有较好疗效，即患儿入院后，先用地西泮(安定)3～5mg注射，15min后未达“安定化”者，加用7.5mg，静脉缓推，最大量每次10mg，达“安定化”后，每2～3小时给安定化量的地西泮(安定)1次维持，一般要求用量达到“安定化”标准，即患儿浅睡，咳嗽、吞咽反射存在，体检时无抽搐，仅在注射、穿刺或吸痰时出现短暂肌强硬，下次给药前可有轻微而短暂的抽搐，但无明显发绀。
2、苯巴比妥(鲁米那)：负荷量10～20mg/kg，静脉或肌内注射，12h后维持量5mg/(kg·d)。
3、氯丙嗪：每次0.5～1mg/kg，稀释后静滴，每6～8小时可重复1次。但剂量过大或持续时间过长可出现软瘫或体温下降，故不宜多用。
4、水合氯醛：止痉作用快，作为痉挛发作时临时性增加药物。常用10%溶液每次0.5ml/kg，灌肠或鼻饲注入。
5、副醛：止痉效果快而安全，但主要由肺排出刺激呼吸道黏膜，有肺炎时不宜采用。多为临时使用一次，每次0.1～0.2ml/kg(稀释成5%溶液)静注或每次0.2～0.3ml/kg肌注或灌肠。
6、泮库溴铵：神经肌肉阻滞药或肌松药，每次0.05～1mg/kg，静脉注射，每2～3小时1次，对重症患儿在使用人工呼吸机的情况下可以采用。一般认为，大剂量地西泮(安定)和苯巴比妥(鲁米那)交替鼻饲，止痉效果确切，可作为新生儿破伤风止痉的首选搭配，临时可增加水合氯醛或副醛，以上治疗无效时，可给予普鲁卡因6～8mg/(kg·d)，稀释后缓慢静脉滴入。
三、破伤风抗毒素破伤风抗毒素的应用只能中和尚未与神经组织结合的毒素。
精制破伤风抗毒素(TAT)1万～2万U肌注或静脉注射，用前需做皮试。人体破伤风免疫球蛋白(TIG)不会产生血清病等过敏反应，其血浓度较高，半衰期长达24天，故更理想，但其价格昂贵不易获得，新生儿肌注500～1500U即可。
四、抗生素青霉素能杀灭破伤风梭菌，10万～20万U/(kg·d)，每天分2次，疗程10天左右。
甲硝唑首剂15mg/kg，然后15mg/(kg·d)或30mg/(kg·d)，分2次静滴，1个疗程7天，有报告其疗效略优于青霉素。
五、脐部处理用氧化消毒剂(3%过氧化氢或1：4000高锰酸钾溶液)清洗脐部，再涂以碘酒，以消灭残余破伤风梭菌。
中医疗法：
方法一穴位：脐中操作方法：取羚羊角(锉屑，略炒)3克、乱发(烧灰存性)1小团、蜈蚣(赤足者，炙)1条，研细末，敷脐，以绢帕束紧，或用消毒绷带包裹。可治疗和预防新生儿破伤风。
方法二穴位：脐中操作方法：用生地黄5克、生葱3克、莱菔子5克(粉碎)、田螺肉1个，捣成泥，敷脐周约1厘米厚。抱好患儿，令勿乱动，以防药物脱落。1小时后去药。
新生儿破伤风的预防
新生儿破伤风是威胁新生儿生命和健康的主要疾病，一旦感染，治疗比较困难，但新生儿破伤风完全可以进行有效的预防。新生儿对破伤风杆菌普遍易感，所以应：
一、新法接生大力推广新法接生。应将剪刀用火烧红、冷却后或用2%碘酒涂剪刀待干后断脐，线绳也应用2%碘酒消毒后结扎脐带，并多留脐带残端数厘米，争取在24h内脐带按严密消毒方法重新处理。剪去残留脐带的远端再重新结扎。
二、紧急情况如遇紧急情况，除脐带处理要严密消毒外，同时：1、青霉素：肌注青霉素3～4天。2、破伤风抗毒素：肌注破伤风抗毒素1500～3000U。3、破伤风免疫球蛋白：肌注入体破伤风免疫球蛋白75～250U。
三、孕妇肌注破伤风类毒素因母体抗体和新生儿抗体呈正相关。抗体血清中破伤风抗毒素水平在0.01U/ml时，可以有效地保护机体免于破伤风感染。对不能保证无菌接生的孕妇，于妊娠晚期可注射2次破伤风类毒素0.5ml，相隔1个月，第2次至少在产前2周(最好1个月时)肌注。国内有关报道我国育龄妇女具有保护水平者仅为38.22%，内地高于边远地区。而边远地区又存在着新生儿破伤风发病的潜在危险，所以应尽快开展育龄妇女或孕妇破伤风类毒素免疫接种。通过提高母亲免疫水平而保护婴儿免受感染。