新生儿低温专题
新生儿低温是怎么回事
新生儿皮下脂肪少，体表面积相对较大，皮肤很薄，血管较多，易于散热，加上体温调节中枢发育未臻完善，以致调节功能不全。当环境温度降低，保暖措施不够或热量摄入不足时，很易发生低体温。
引起新生儿低温是的原因
1、体温调节中枢发育不成熟。
2、受寒冷刺激：新生儿体表面积相对较大，散热大于产热，环境温度低于中性温度以下时，未有效保暖，不能维持体温，常使皮温降到35℃以下，形成低体温。
3、摄食不足：新生儿肝脏储存的糖原量很少，如果摄食不足，在生后18～24h内即可耗尽。
4、缺氧和神经系统功能障碍：新生儿产热的主要部位在棕色脂肪，棕色脂肪中脂肪酸的代谢分解，需要有完善的神经系统功能和充分的氧供应。新生儿在缺氧和神经系统功能障碍时，棕色脂肪不能利用，化学产热过程常不能进行，易出现体温不升。
5、疾病影响：新生儿患败血症、肺炎、化脓性脑膜炎等感染性疾病时，由于进食减少，热量摄入不足；因休克、酸中毒和微循环障碍等影响棕色脂肪分解，使体内产热减少，此时如环境温度偏低，保暖不够，婴儿很易引起低体温。
新生儿低温会引起的并发症
低体温易诱发新生儿低血糖、酸血症；合并肺部病变如肺炎、肺出血；合并消化道出血；重症可发生DIC；常合并感染如败血症、化脑和肺炎等。
新生儿低温该如何处理
一、复温处理
低体温最主要是复温一般都主张逐渐复温，体温愈低，复温愈应谨慎复温过快对已受冷应激损害的新生儿有害，可造成休克抽搐或呼吸暂停，这些可能是由于末梢血管扩张、血流量不足缺氧和脑缺血所致慢复温即置患儿于一温暖的室内并以温毛毯或小被包裹，一般用于轻度的低体温并可望于12～24h内恢复到正常体温但对重度低温者，其棕色脂肪及糖原耗竭慢复温常无效多主张外加温进行主动复温以减少低温对机体的损害。
(1)外加温的方法：是对低体温患儿的体表供给外来热源。
①温毛毯包裹。
②电热毛毯：设伺服控制或手控在38～40℃。
③温水浴：浸于40℃温水，10～15min，1～2次/d.
④培养箱或辐射加热器：轻症常用方法是，先将患儿放入26～28℃暖箱中每小时提高箱温1℃直至30～32℃；或外热源温度较患儿皮肤温度稍高(一般1℃)，以后每2～3小时向上调节，直到患儿皮肤温度在中性温度范围，核心体温可能于12～24h内恢复正常。
⑤微波器复温：人体经短时间的微波辐射后产生的热效应，能穿透入人体内3～5cm体温上升较快，平均6～7min可上升1℃但应注意防止烧伤及其他微波辐射的损害；照射时应用细钢丝网遮盖眼及睾丸，操作应小心以免患儿受微波损害。
(2)内复温或主动中心复温：
是指输送热源进入体内首先提高核心温度。在成人及儿童意外低温时曾用温盐水灌肠或胃灌洗；静脉输注温化液体(37℃)；温化腹膜透析(透析液加温至43℃)以及体外血液温化复温。
二、喂养与液体疗法
在复温过程中应补充热量，限制液体入量纠正酸中毒和微循环障碍等。复温加速组织代谢过程增加葡萄糖代谢需求由于糖原储备于冷应激时已耗竭，故易于发生低血糖能量的供应于复温开始时即应给予但因为低体温及循环紊乱，对食物的消化吸收功能受到抑制，坏死性小肠结肠炎胃食管反流气管内吸入及呼吸紊乱可能发生低温时不给口服任何液体而代以静脉输注10%葡萄糖液或1/5张的液体60～80ml/(kg·d)新生儿低温时葡萄糖耐量降低葡萄糖静注速度以不超过6mg/(kg·min)为宜。当体温上升到正常后开始喂养开始时每天供应50kcal/kg的基础热量，60～80ml/kg总液量。以后随病情好转而逐渐增加到正常需要量。复温后，如少尿无好转液体总量应限制。代谢性酸中毒可用碳酸氢钠纠正，按公式：总NaHC03(mmol)=0.3×BE×kg体重，一般先以半量静滴，速度为1mmol/min余量在2～3h内输入。
三、控制感染
感染可能健康搜索是低温的诱因，也可能是一种并发症，其表现可能不明显。每个低温的患儿应给予抗生素进行治疗或预防感染，药物选择应按不同的病原菌而定在血培养报告前一般先用氨苄西林(氨苄青霉素)150～200mg/(kg·d)及庆大霉素4～6mg/(kg·d)或阿米卡星(丁胺卡那霉素)10～15mg/(kg·d).如果尿排出量于复温后不增加氨基糖苷类药物应慎用，剂量应减小，并应监测血药浓度。
四、心血管系统的支持
新生儿硬肿时心肌酶谱均增加EKG异制；低温时脉冲多普勒超声检查示肺血管压力或阻力增高，LA/AO(左房/主动脉根部)比率较正常增高，于复温时LA/AO比率更显增加所有这些提示低温新生儿心肌受损心功能不全，血浆容量增加复温时限制液量，使用利尿药甚至用正性肌力药物是合理的多巴胺能增强心肌收缩力提高心率健康搜索选择性扩张肾血管，其剂量为5～10mg加于10%葡萄糖溶液中静滴，速度为5～10μg/(kg·min)东莨若碱0.1～0.2mg/(kg·d)常用以改进微循环严重病例于需要时可另静推一次利尿药应给予健康搜索以增加尿量，减低高容量血症一般常用呋塞米(速尿)0.5～1mg/kg1次/d健康搜索。
五、肺出血的治疗
肺出血的机制尚不清楚，弥漫性血管内凝血可能是重要的原因之一。对中等度或重度低温的病例可试用肝素治疗。
其应用指征是：
(1)末梢循环不良收缩压≤5.3kPa(40mmHg).
(2)血膜片中见到红细胞变形或红细胞碎片。
(3)血小板≤6×109/L，纤维蛋白原≤1.5g/LFDP≥10μg/ml.开始剂量为0.5～1mg/kg静推，以后每6～8小时静滴，0.5mg/kg一次。当病情显著好转或PT及CT转正常，可改为8～12小时1次或停用。当肝素化时，应及时(常于第2次肝素用后)输新鲜血5～10ml/kg以补充凝血因子，并备好硫酸鱼精蛋白以防急需。如大量肺出血发生，药物治疗难以收效可试用人工呼吸机治疗部分患儿可获存活。
新生儿低温该做的检查
应详问分娩经过，有无宫内窘迫和初生窒息，生后开奶及喂养情况，环境温度及保温条件，以及其他疾病症状。分清低体温的原因是以寒冷刺激为主还是以疾病为主，对指导治疗和评估预后有重要意义。应注意低体温常是新生儿某些疾病的晚期表现，在合理的环境温度和充分保温条件下，如出现体温不升，提示患儿病情严重。临床有心率、呼吸、血压、深部和体表温度及出入液量变化等。
实验室检查：血气分析、血常规和血小板、血尿素氮和电解质测定，血糖和血培养以及DIC筛选检查等，某些新生儿须测定甲状腺功能。
1、血象
血细胞比容增高，血小板数明显减少，常低至10万以下。血小板数减少常与病情严重程度并行但紫癜很少出现。
2、血气分析
由于组织缺氧乳酸堆积血液pH值下降，产生代谢性酸中毒和CO2潴留有明显代谢性酸中毒提示组织缺氧严重各脏器功能不良病情较重。
3、肾功能衰竭
明显尿少或无尿，有氮质血症，血清肌酐和非尿素氮增加提示有急性肾功能衰竭，患儿常死于高钾血症引起的心律失常。
4、其他
一旦有出血倾向或DIC检查阳性，则预后凶险血培养或死后心血培养常可获阳性结果。
其它辅助检查：X线胸片和心电图应常规检查并在以后必要时复查。
1、X线
胸片无肺部并发症的低体温婴儿X线胸片显示肺野清晰，系肺血管收缩所致如血管纹理增粗出现斑片状或团块状影应警惕肺出血的可能。
2、心电图
可见QRS时间延长ST段延长和降低，T波有时可倒置。心率变慢是由于心肌受抑制，收缩时间延长以及正常中枢性冲动信息受抑制所致可出现心律失常如心房异位兴奋室性期前收缩房颤和室颤等可有高钾表现。
3、微循环障碍
用甲皱微循环显微镜观察(低体温)新生儿甲皱微循环的变化，可见甲皱毛细血管襻变形血流变慢血球分节淤滞。从肢体血流图可见肢体血流速度变慢，表明新生儿低体温时确有微循环障碍存在。
容易与新生儿低温混淆的疾病
1、先天性甲状腺功能低下生后1～3周出现低体温，代谢率低，可因产热少而发生体温过低。有特殊面容等临床表现特点，甲状腺功能测定异常，吸碘率较正常低10%以上，T4下降，TSH升高，若TSH低，可做TRH负荷试验，如果垂体内分泌素亦缺乏，则TSH不上升，否则上升。用甲状腺素治疗有效。X线检查股骨远端末出现成骨中心。
2、严重感染所致体温过低体检可发现感染病灶，有相应病灶症状和体征，一般病情重，低体温持续时间长，可发现感染病史。
如何护理低体温新生儿
首先，注意环境温度。尤其是在寒冷的冬季，新生儿居室温度一般应维持在18～22℃。
1、新生儿的衣服、包被最好选用新棉花和柔软舒适的棉布制作，以保证良好的保暖性。父母在为新生儿穿着或包裹前可以先在暖气或炉火上预暖一会儿，可以增强保暖性。注意，包裹得不要太紧，以免影响新生儿的四肢活动，不但不利于产热，反而会加快散热。
2、父母要经常摸一摸新生儿的四肢，如果发现手脚冰凉，表明保暖不够，可以增加棉被或使用热水袋保暖。但应特别注意水袋内水温最好在40～60℃，热水袋的塞子一定要拧紧。同时，最好将热水袋放置在包被之外，不要直接贴于皮肤，防止烫伤。
3、保暖最简单易行的方法就是将新生儿抱在怀里，以自己的体温为新生儿保暖。如果在采取了一定措施后，新生儿的体温仍很低，父母应立即送医院诊治，因为新生儿低体温一般提示病情严重。