新生儿反应低下专题
新生儿反应低下的定义
反应低下(decreasedresponsiveness)是一组临床症状，包含一定程度的意识障碍，肌张力减退，肢体活动减少，哭声弱和吸吮无力。新生儿不仅在中枢神经系统疾病时表现反应低下，其他如重症感染、休克、脱水、酸中毒、代谢紊乱、贫血、低体温和呼吸衰竭等，均可表现反应低下。临床上反应低下是常被用来判定各种疾病病情轻重程度的一个表现。
引起新生儿反应低下的原因
新生儿在中枢神经系统疾病和其他如重症感染、休克、脱水、酸中毒、代谢紊乱、贫血、低体温和呼吸衰竭等时，均可表现反应低下。
1、缺氧缺血性脑病
新生儿缺氧缺血性脑病是指由于围生期窒息、缺氧所导致的脑缺氧缺血性损害，临床出现一系列神经系统异常的表现。常见于严重窒息的足月新生儿，严重者可死于新生儿早期，幸存者多留有神经系统损伤后后遗症，如智能低下、脑瘫、癫痫、共济失调等。是围生期脑损伤的最重要原因。生后第1天常表现激惹，2～3天后反应低下逐渐明显，出现嗜睡、迟钝和浅昏迷等意识障碍，四肢肌张力减退，上肢比下肢更明显，做牵拉反应时头向后垂与躯干成90°角，拥抱反射、吸吮反射减弱或消失，常伴有惊厥和颅内压增高。常有脑水肿，重者合并蛛网膜下腔出血或脑实质内出血。
2、败血症
新生儿败血症是新生儿时期一种较严重的感染性疾病，是致病菌进入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素，由此而造成的全身各系统的严重病变。本病在新生儿，尤其早产儿、未成熟儿中发病率较高，约占活产婴儿的1‰～10‰。临床以壮热烦躁，或体温不升，精神萎靡，不吃，不哭，不动，皮肤瘀点，或见黄疸为其特征。常以反应低下、拒乳为最先出现的症状，可无发热甚至体温不升，早产儿更为常见。常伴有黄疸、皮疹、腹胀及肝脾增大，可出现皮色苍白、肢端凉、皮肤毛细血管再充盈时间延长及心音低钝等休克表现。
3、呼吸衰竭
呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压(PaO2)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。新生儿缺氧时与乳幼儿不同，不表现烦躁不安甚至惊厥，新生儿尤其早产儿很快进入抑制状态，表现精神萎靡、反应低下、肌张力减退；呼吸减慢，甚至出现呼吸节律不齐或呼吸暂停。若为重症Ⅱ型呼衰，患儿反应更差，虽吸氧也不能使反应好转和呼吸改善，需用呼吸器作机械通气。
4、低体温
新生儿皮肤温度维持在36～37℃时，耗氧量最低，又能保证正常代谢。所谓低体温是指核心(直肠)体温≤35℃，以体温过低、体表冰冷、反应低下为特征。体温过低的机制是产热减少或散热增多，或二者兼有。因此在新生儿疾病中，凡是能引起产热减少或散热增多，均可因体温过低为主要症状而就诊。低体温不仅可引起皮肤硬肿，并可使体内各重要脏器组织损伤，功能受累，甚至导致死亡。体温低于35℃以下时，反应便迟钝，至33℃以下呈半昏迷状态。因寒冷刺激、保温不够使体温下降致反应迟钝者，复温后随着体温上升反应转佳。因原发疾病加重、摄食和产热减少而使体温下降，引起反应迟钝者，常有其他原发疾病的表现特点，如新生儿肺炎、新生儿败血症等等。
5、低血糖
表现反应低下，有进食不足或窒息史，应考虑是否有低血糖。血糖浓度常低于3.36mmol/L(60mg/dl)，严重而长期的低血糖症可发生广泛的神经系统损害与并发症。常见的有功能性低血糖与肝源性低血糖，其次为胰岛素瘤及其他内分泌性疾病所致的低血糖症。本病常被误诊为癔病、癫痫、精神病、脑瘤与脑炎等，经过恰当治疗后，症状可迅速好转。早期识别本病甚为重要，可达治愈目的，延误诊断与治疗会造成永久性的神经病变而不可逆转，后果不佳。
6、中枢神经系感染
足月新生儿在化脓性脑膜炎早期常表现激惹，对刺激过敏，病变进展至一定程度，可出现反应低下，提示病情增重。早产儿化脑可无激惹，仅表现反应低下，常伴有惊厥、前囟紧张和其他感染症状，腰穿可确诊。
7、药物
母亲分娩前用过降压药或麻醉药，如硫酸镁、派替啶等，使新生儿易发生初生窒息，并且生后表现反应低下，肌张力减退和呼吸浅弱，甚至呼吸受抑制。
8、心功能不全
分急性和慢性，最常见的是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿。心功能不全被定义为由不同病因引起的心脏舒缩功能障碍，发展到使心排血量在循环血量与血管舒缩功能正常时不能满足全身代谢对血流的需要，从而导致具有血流动力异常和神经激素系统激活两方面特征的临床综合征。其中心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担，而诱发心肌衰竭。
9、其他
新生儿期许多疾病如脱水酸中毒、休克、贫血、颅内出血、21-三体综合征以及急性肾功能衰竭时，均可表现反应低下。
新生儿反应低下的症状
新生儿如有反应低下的一系列临床症状，如一定程度的意识障碍，肌张力减退，肢体活动减少，哭声弱和吸吮无力，首先要判定反应低下的程度，其次检查伴随症状，做必要的辅助检查，尽快确定原发疾病。
以下各项检查内容可作参考。
1、意识障碍
检查新生儿意识障碍的方法是给新生儿刺激，包括痛觉刺激观察有无反应及反应程度刺激方法可用手轻摇胸部，也可用手指弹足底，如无反应，可用针刺作痛觉刺激。
Fenichel将新生儿意识障碍分为4种状态：
(1)嗜睡：很容易唤醒，但不易保持觉醒状态
(2)迟钝：用非痛性刺激可以唤醒但醒来很迟，且不完全清醒，不能保持觉醒状态。
(3)浅昏迷(昏睡)：只有疼痛刺激才能唤醒。
(4)昏迷：疼痛刺激也不能唤醒。
2、肌张力减退
新生儿肌张力减退既可以是神经系统或肌肉病变的一个症状，也是许多全身疾病严重时中枢神经系统受抑制的一种表现肌张力减退表现为双下肢外展，双臂松软，肘膝关节活动范围加大肢体被动运动时无抵抗。做牵拉反应时拉婴儿双手从仰卧到坐起时头往后垂，不能与躯干保持在一直线上几秒钟直立托起时，头不能垂直，四肢松软摇晃；水平托起时头和四肢软弱无力地下垂。新生儿肌张力减退常伴随哭声微弱吸吮无力，吞咽困难，自主运动明显减少。
3、体格检查
重点检查维持生命的能力和伴随症状生命体征如体温心率、呼吸和血压均应及时记录神经系统检查包括头围囟门压力有无惊厥呼吸节律、眼球运动瞳孔大小及对光反应以及原始反射均应一一详细检查必要时检查眼底观察有无视盘水肿及眼底出血对反应低下患儿的检查应着重在呼吸衰竭、循环衰竭、休克、高热和体温不升，以及神经系统检查。
如何检查诊断新生儿反应低下
实验室检查新生儿败血症外周血白细胞增多或减少，杆状核增高，血小板数减少C-反应蛋白明显增加胆红素增高，血培养阳性有助于诊断；
呼吸衰竭、缺氧缺血性脑病患儿血气分析有低氧血症，高碳酸血症，呼吸性或代谢性酸中毒等，重症Ⅱ型呼衰，PaCO2高达9.3kPa(70mmHg)以上；
血糖监测有助于低血糖的诊断；中枢神经系感染如化脓性脑膜炎腰穿可确诊；
母亲用硫酸镁至婴儿发生高镁血症时血镁>1.75mmol/L(3.5mEq/L)；
发生急性肾功能衰竭时有尿常规和血生化的健康搜索一系列改变；
其它辅助检查缺氧缺血性脑病脑电图常有异常改变，脑CT和脑B超检查可见脑水肿蛛网膜下腔出血或脑实质内出血。必要时根据需要选择X线检查心电图检查、脑显像技术如磁共振显像(MRI)、锝脑扫描、CT、多普勒脑内超声检查和脑干诱发电位等检查。
新生儿反应低下会引发的并发症
视原发疾病不同而有不同并发症，如缺氧缺血性脑病可合并蛛网膜下腔出血或脑实质内出血；中枢神经系感染和败血症，若出现皮色苍白、肢端凉皮肤毛细血管再充盈时间延长及心音低钝等，则应考虑合并休克因反应低下常为临床各种疾病病情较重或病情进展的一组表现若不能有效控制病情易发生各种并发症对反应低下患儿的检查应着重在呼吸衰竭循环衰竭休克高热和体温不升，以及神经系统检查等等。
新生儿反应低下该如何治疗护理
一、治疗主要是原发病的治疗。如对于感染性疾病，应给予抗菌抗炎药品，但需注意新生儿慎用或禁用多种抗生素。再譬如新生儿肺炎，由新生儿咳嗽反射尚未发育成熟，呼吸道分泌物不能咳出，易引起窒息，故必须经常吸痰、雾化以保持患儿气道通畅。这类疾病需以预防为主，先治疗孕妇的感染性疾病；临产时严密消毒避免接生时污染；尽可能新生儿第一次呼吸前吸净口鼻腔分泌物。加强护理、防止并发症，并加强支持治疗。
二、预后反应低下并非特异性，只是提示各种疾病病情已达严重程度的一个表现，若同时伴有心率、呼吸减慢或体温下降，则病情已危重，需紧急处理。
如何预防新生儿反应低下
1、做好孕期和围生期保健
尽量避免早产产伤窒息。
2、提供良好的环境和清洁的用具
有适宜的室温和湿度，一般产房和婴儿室的温度最好在24℃左右。新生儿室应严格执行消毒隔离制度给新生儿提供良好的环境和清洁的用具杜绝各种交叉感染的机会。
3、加强新生儿护理
严冬季节出生的小儿应注意保暖做好皮肤、黏膜、脐部的清洁护理减少皮肤感染的机会。
4、合理喂养
提倡母乳喂养合理喂养，以保证小儿营养和热量的需求。
5、其他
有羊膜早破及出生时羊水混浊者，应立即给予抗生素预防感染有窒息缺氧者给予吸氧，积极预防和治疗新生儿感染和各种疾病。